Autorisation parentale d’enregistrement et d’utilisation de l’image/la voix d’une personne mineure |
La présente demande est destinée à recueillir le consentement et les autorisations nécessaires dans le cadre de l’enregistrement, la captation, l’exploitation et l’utilisation de l’image des élèves (photographie, voix) quel que soit le procédé envisagé. Elle est formulée dans le cadre du projet spécifié ci-dessous et les objectifs ont été préalablement expliqués aux élèves et leurs responsables légaux.
Vu le Code Civil (article 9), la Déclaration universelle des droits de l'homme (article 12), la Convention européenne des droits de l'homme (article 8) et la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne (article 7)
Vu le règlement général européen N°2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation des données (RGPD) et à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 modifiée le 29 juin 2018 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
[à compléter par l’école ou l’établissement scolaire en début d’année scolaire]
École ou établissement scolaire : ______lycée V.Louis ___________________________________________________________
Tél. : ___________ 05 56 80 76 40______________ Code postal / Commune : __Talence_________________________________
Année scolaire : ____________2021-2022____ Classe de : ________TG3 et TG6_________________________________
Gestion administrative, activités pédagogiques,
Merci de détailler autant que possible les différentes finalités envisagées et de les compléter si besoin :
site web du lycée, site académique « Terre et Temps », CNRD, sites du mémorial de la Shoah et celui de l’association Convoi77____________________
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- Désignation du projet audio-visuel *
Projet : « ______Salomon Yeni, de Thessalonique à Pau et Auschwitz__________ »
Titre de l’œuvre si applicable : ___________________________________________________________________________________
L’enregistrement aura lieu aux dates/moments et lieux indiqués ci-après.
Date(s) d’enregistrement ____de décembre à mai 2021______________ Lieu(x) d’enregistrement : ________________________au lycée_____
La présente autorisation est consentie à titre gratuit. Le producteur de l’œuvre audiovisuelle créée ou le bénéficiaire de l’enregistrement exercera l’intégralité des droits d’exploitation attachés à cette œuvre/cet enregistrement. L’œuvre/l’enregistrement demeurera sa propriété exclusive. Le producteur/le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de céder les présentes autorisations à un tiers.
* Le cas échéant
- Modes d’exploitation envisagées
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| | | | Personnels administratifs, équipe pédagogique et vie scolaire |
| | | | Personnels administratifs, équipe pédagogique et vie scolaire, élèves de l’établissement. |
| | Pour un usage collectif dans sa classe | | Personnels administratifs, équipe pédagogique et vie scolaire, élèves de l’établissement |
| | | | Site avec accès réservé (ENT, plateforme, extranet …) Précisez le(s) site(s) : pronote….………………….……… |
| | | | Internet (monde entier) Précisez le(s) site(s) : Convoi 77, site académique « Terre et Temps », site web : « Salomon Yeni » ……….….………… |
| | Support de stockage amovible | | Précisez les destinataires du support : ……élèves, professeurs…………………….……………………… |
| | | | Usage collectif dans les classes des élèves enregistrés Autres usages institutionnels à vocation éducative, de formation ou de recherche. Usages de communication externe de l’institution. |
| | | | Précisez les destinataires : ……CNRD (concours national de la résistance et de la déportation) ………………………….…….………………….. |
On m’a expliqué et j’ai compris à quoi servait ce projet.
On m’a expliqué et j’ai compris qui pourrait voir cet enregistrement.
Et je suis d’accord pour que l’on enregistre, pour ce projet, mon image ma voix.
Nom prénom de l’élève : ………………………………………………….
Je (Nous) soussigné(e)(s) : [Nom – Prénom]
Demeurant : [adresse]
Et [Nom – Prénom]
Demeurant : [adresses à préciser si différentes]
Agissant en qualité de représentant(s) légal(aux) de : [Nom – Prénom de l’élève]
Je reconnais être entièrement investi de mes droits civils à son égard. Je reconnais expressément que le mineur que je représente n’est lié par aucun contrat exclusif pour l’utilisation de son image et/ou de sa voix, voire de son nom et
autorise(ons) la captation de l’image / de la voix de l’enfant et l’utilisation qui en sera faite par son école / établissement scolaire.
n’autorise(ons) pas la captation de l’image / de la voix de l’enfant.
Merci d’écrire lisiblement le mot « REFUS » : _______________
Fait à …………………………………………..
Le ……………………………………………. Signature (s) :
Les données recueillies au sein de ce formulaire font l’objet d’un traitement par [Le chef d’établissement pour les collèges et lycées ou le directeur académique des services de l’éducation nationale pour les écoles] afin de répondre à une mission d’intérêt public. Ces données ne sont pas conservées au-delà de l’année scolaire relative à la présente autorisation. Les informations vous concernant ainsi que votre enfant ne sont transmises qu’aux seules personnes en charge du traitement de la présente autorisation.
Vous disposez d’un droit d’accès aux données vous concernant, d’un droit de rectification, d’un droit d’opposition et d’un droit à la limitation du traitement de vos données. Vous disposez également d’un droit à l’effacement concernant l’image/la voix enregistrée et utilisée dans le cadre décrit ci-dessus.
Pour exercer vos droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données à l’adresse suivante: dpd@ac- ….. Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la CNIL, en ligne sur www.cnil.fr ou par voie postale à l’adresse suivante : 3 place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS Cedex 07
Fait en autant d’originaux que nécessaire (représentants légaux, organisateur projet et établissement scolaire).